सरकार र निजी स्वास्थ्य संस्थाबीचको टकराव बारम्बार किन ?

एकातिर स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम २३ अर्बभन्दा बढी बक्यौता भुक्तानी गर्नुपर्ने दायित्व लिएर बसेको छ, अर्कोतिर सरकारले निजी अस्पतालहरूलाई १० प्रतिशत निःशुल्क शय्या अनिवार्य गर्दै स्वास्थ्य समता शुल्कको थप बोझ थोपर्दैछ । निजी क्षेत्रले यो असम्भव दायित्व भएको बताउँछ भने सरकार उनीहरूलाई सामाजिक जिम्मेवारीको नाममा दबाब दिइरहेको छ ।

यो अविश्वास र टकरावले स्वास्थ्य प्रणालीलाई नै ध्वस्त पार्दैछ । स्वास्थ्य मौलिक हक हो भने उपचारको लागत कसले व्यहोर्ने ? अहिले स्वास्थ्यका विषयमा सरकार र निजी क्षेत्रबीच बढ्दो टकरावका विषयमा एसोसिएसन अफ प्राइभेट मेडिकल एण्ड डेन्टल कलेज अफ नेपाल तथा विराट ग्रुपका अध्यक्ष प्रा.डा. ज्ञानेन्द्र मानसिंह कार्कीसँग हामीले विशेष अन्तर्वार्ता लिएका छौँ ।

स्वास्थ्य बीमा बोर्डले निजी अस्पतालहरूमा सेवा स्थगन गर्दै बीमित नागरिकलाई सरकारी अस्पतालमा जान आग्रह गरेको छ । तर यथार्थ के छ भने अधिकांश सरकारी अस्पतालहरू अहिले नै बेड, जनशक्ति, उपकरण र औषधिको अभावबाट गुज्रिरहेका छन् । यस्तो अवस्थामा निजी क्षेत्रलाई बाहिर राखेर सरकारले स्वास्थ्य सेवा सुनिश्चित गर्न खोजेको हो कि स्वास्थ्य सेवाको पहुँच सीमित गर्न खोजेको हो ?

म सरकारलाई एउटा सीधा प्रश्न सोध्न चाहन्छु यदि निजी क्षेत्रमा स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम स्थगन पश्चात् पनि नागरिकले सहज रूपमा उपचार पाउँछन् भने विगत ८ वर्षदेखि निजी अस्पतालमार्फत करोडौं बीमितलाई सेवा किन दिइयो ? आज काठमाडौंमा रहेकै सरकारी अस्पतालहरूले बीमाको रकम भुक्तानी नभएकै कारण रकम अभाव देखाउँदै सेवा रोकेका छन् । देशभरका सरकारी अस्पतालमा बेड अभाव छ, शल्यक्रियाका लागि महिनौं कुर्नुपर्ने अवस्था छ, जनशक्ति सीमित छ । यस्तो अवस्थामा निजी अस्पतालबाट सेवा लिइरहेका हजारौं बिरामीलाई सरकारी अस्पतालतर्फ धकेल्नु समाधान होइन, समस्या स्थानान्तरण मात्र हो ।

सबैभन्दा ठूलो प्रश्न नागरिकको हो । स्वास्थ्य बीमाको उद्देश्य नागरिकलाई सेवा उपलब्ध गराउने हो कि सेवा प्रदायकको संख्या घटाउने ? हामीलाई निजी अस्पतालको अस्तित्वको चिन्ता छैन । बीमा कार्यक्रम आउनुभन्दा पहिले पनि निजी अस्पतालहरू सञ्चालनमा थिए, अहिले पनि छन् । हाम्रो चिन्ता ति नागरिकहरुको हो जसले बीमा कार्ड बोकेर उपचार खोज्दा सेवा पाउँदैन । यदि सरकारसँग निजी क्षेत्रभन्दा राम्रो विकल्प छ भने सेवा प्रदान गरोस् तर विकल्प नदिई सेवा रोक्नु भनेको नागरिकको स्वास्थ्यको अधिकारलाई कुण्ठित गर्नु हो ।

सरकारले निजी अस्पतालहरूमा अनियमितता, बढी बिलिङ र अनावश्यक परीक्षणको आरोप लगाउँदै आएको छ । तर त्यही सरकारले वर्षौसम्म तिनै अस्पतालमार्फत बीमा सेवा सञ्चालन गर्यो र अहिले पनि ती संस्थाहरूलाई कानुनी रूपमा दोषी घोषणा गरेको छैन । वास्तवमा समस्या अनियमितता हो कि वित्तीय संकट लुकाउन खोजिएको हो ?

यदि कुनै अस्पतालले अनियमितता गरेको छ भने त्यसलाई प्रमाणसहित सार्वजनिक गरिनुपर्छ । कानूनअनुसार कारबाही गरिनुपर्छ । करोडौं जरिवाना गरियोस्, सेवा अनुमति खारेज गरियोस्, संस्था बन्द गरियोस् । यसमा हाम्रो कुनै आपत्ति छैन । तर बिना प्रमाण सम्पूर्ण निजी क्षेत्रलाई दोषी प्रमाणित गर्न खोज्नु न्यायसंगत हुँदैन । अझ गम्भीर प्रश्न के हो भने निजी क्षेत्रमाथि प्रश्न उठाउनेहरू सरकारी अस्पतालहरूको कार्यसम्पादन र अनियमितताबारे किन मौन छन् ? समस्या निजी वा सरकारी भन्ने होइन, निगरानी प्रणाली कमजोर हुनु हो । प्रत्येक दाबीको डिजिटल अडिट गरौं, कृत्रिम बुद्धिमत्ता प्रयोग गरौं, उपचारको औचित्य परीक्षण गरौं । जसले गलत गरेको छ उसलाई कारबाही गरौं । तर अहिले भइरहेको बहस तथ्यमा नभई दोषारोपणमा आधारित देखिन्छ । मलाई लाग्छ अनियमितताको बहसभन्दा पनि ठूलो प्रश्न बीमा कोष किन वित्तीय रूपमा असन्तुलित भयो भन्ने हो । त्यो प्रश्नको जवाफ खोजिनुपर्छ ।

स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमको सबैभन्दा ठूलो विरोधाभास के देखिन्छ भने वार्षिक करिब ४ अर्ब रुपैयाँ प्रिमियम उठ्छ, तर २५–३० अर्ब रुपैयाँसम्म दाबी भुक्तानी गर्नुपर्छ । यस्तो संरचना दीर्घकालीन रूपमा टिक्दैन भन्ने कुरा सुरुदेखि नै स्पष्ट थियो । तपाईंको दृष्टिमा वास्तविक समस्या कहाँ छ र अब के गर्नुपर्छ ?

वास्तविक समस्या स्वास्थ्य बीमाको अवधारणामा होइन, यसको मोडालिटीमा छ । विश्वका कुनै पनि सफल स्वास्थ्य बीमा प्रणालीले सीमित स्रोतबाट असीमित दायित्व लिने प्रयास गर्दैनन् । तर नेपालमा त्यही गरियो । एउटा विपन्न किसान र एउटा अत्यन्त सम्पन्न व्यक्तिले समान प्रिमियम तिर्ने तर समान सुविधा लिने व्यवस्था दीर्घकालीन रूपमा कसरी टिक्छ ? बीमालाई सामाजिक सुरक्षाको कार्यक्रम बनाउने कि व्यावसायिक बीमाको सिद्धान्तमा लैजाने भन्ने विषयमा सुरुदेखि स्पष्टता भएन । अब तीनवटा काम तत्काल गर्नुपर्छ । पहिलो, बीमितको वर्गीकरण । विपन्न, ज्येष्ठ नागरिक, अपाङ्गता भएका व्यक्ति र दुर्गम क्षेत्रका नागरिकलाई प्राथमिकता दिनुपर्छ । दोस्रो, रेफरल प्रणाली अनिवार्य बनाउनुपर्छ । सामान्य उपचारका लागि सिधै विशेषज्ञ अस्पताल पुग्ने वर्तमान अभ्यास रोक्नुपर्छ । तेस्रो, निजी र सरकारी क्षेत्रलाई प्रतिस्पर्धी नभई पूरक साझेदारका रूपमा लिनुपर्छ । म सरकारलाई अर्को प्रश्न पनि सोध्न चाहन्छु यदि निजी क्षेत्र समस्याको स्रोत हो भने निजीका ३६ वटा संस्थाले बीमाको ६० प्रतिशतभन्दा बढी सेवा कसरी दिइरहेका छन् ? र ४०० भन्दा बढी सरकारी संस्थाले किन तुलनात्मक रूपमा कम सेवा दिइरहेका छन् ? स्वास्थ्य बीमाको उद्देश्य अस्पताल बचाउने नभई नागरिक बचाउने हुनुपर्छ । जुन दिन यो मूल उद्देश्य बिर्सिन्छौं, त्यही दिन बीमा कार्यक्रम संकटमा पर्छ ।

सरकारले निजी अस्पताललाई औषधि, शल्यक्रिया, आईसीयू, क्यान्सर उपचारलगायत कुल शय्याको १० प्रतिशत सेवा निःशुल्क दिनुपर्ने व्यवस्था गरेको छ । तर राज्य स्वयंले सरकारी अस्पतालमार्फत यस्तो सेवा उपलब्ध गराउन नसकेको अवस्थामा यो स्वास्थ्य सेवा विस्तार हो कि राज्यको दायित्व निजी क्षेत्रमाथि थोपर्ने प्रयास ?

म सरकारलाई एउटा मात्र प्रश्न सोध्न चाहन्छु राज्यले आफैँ गर्न नसकेको काम निजी अस्पतालले कसरी गर्छ ? सरकारले क्यान्सर बिरामीलाई सीमित सहायता दिन्छ, मिर्गौला प्रत्यारोपणका लागि पनि निश्चित रकम मात्रै छुट्याउँछ । सरकारी अस्पतालमा सबै बिरामीलाई निःशुल्क उपचार दिन सक्दैन । तर निजी अस्पताललाई भने औषधि देखि क्यान्सर उपचार, आईसीयू, महँगा शल्यक्रिया र प्रत्यारोपणसम्म सबै निःशुल्क गर भन्नु कति यथार्थपरक हो ? हामी निःशुल्क सेवा दिन्नौँ भनेका छैनौँ । तर राज्यको सम्पूर्ण सामाजिक दायित्व निजी क्षेत्रको काँधमा हाल्न खोजिएको छ । निजी अस्पताल कर तिर्छन्, हजारौँलाई रोजगारी दिन्छन्, अर्बौँको लगानीमा सेवा सञ्चालन गरिरहेका छन् । सरकारले कुनै सहुलियत नदिने, लागतको कुनै हिस्सा नबेहोर्ने तर सबै सेवा निःशुल्क देऊ भन्नु नीति नभई लोकप्रियताका लागि गरिएको निर्णय हो । अन्ततः यसको मूल्य अस्पतालले होइन, उपचार गराउन आउने नागरिकले तिर्नुपर्नेछ ।

सरकारले छलफल नै नगरी नयाँ कार्यविधि लागू गर्यो, तर कार्यविधि विपरीत लक्षित वर्गका बिरामीसँग शुल्क असुल गरेको पाइएमा अस्पताललाई कानुनबमोजिम कडा कारबाही गर्ने चेतावनी दिएको छ । सार्वजनिक–निजी साझेदारीको कुरा गर्ने सरकारले संवादको सट्टा निर्देशनको बाटो रोजेको हो ?

सबैभन्दा दुःखद पक्ष यही हो । सरकारले हरेक कार्यक्रममा सार्वजनिक–निजी साझेदारीको कुरा गर्छ । तर यति ठूलो प्रभाव पार्ने निर्णय गर्दा निजी अस्पतालसँग एकपटक पनि गम्भीर छलफल गर्न आवश्यक ठानेन । २०७३ सालको सहमतिमा सामान्य शय्या र आधारभूत सेवाको कुरा थियो । अहिले त्यसलाई विस्तार गरेर औषधि, जटिल शल्यक्रिया, क्यान्सर उपचार, आईसीयू लगायत सबै सेवा निःशुल्क दिनुपर्ने व्यवस्था थपिएको छ । यस्तो परिवर्तन गर्दा सरोकारवालासँग संवाद हुनु पर्दैन ? म फेरि भन्छु, निजी अस्पताल सरकारको शत्रु होइन । काठमाडौं बाहिरका अधिकांश निजी शिक्षण अस्पतालहरूले त्यस्ता सेवा दिइरहेका छन् जुन सेवा लिन नागरिकलाई काठमाडौं आउनुपर्ने बाध्यता छ । आज तिनै संस्थालाई आर्थिक रूपमा असम्भव दायित्व थोपरेर कमजोर बनाउने प्रयास भइरहेको छ । यदि सरकारले निजी क्षेत्रलाई साझेदार रुपमा नलिई आदेश पालना गर्नुपर्ने निकाय मात्र ठान्छ भने त्यसको असर अस्पताललाई भन्दा धेरै बिरामीलाई पर्छ । स्वास्थ्य सेवा सरकारको आदेशले नभई विश्वास र सहकार्यले चल्ने क्षेत्र हो ।

नेपालको संविधानले स्वास्थ्यलाई नागरिकको मौलिक हक मानेको छ । तर सरकारले आर्थिक वर्ष २०८३/ ८४ को बजेटमार्फत निजी अस्पतालमा उपचार गराउने बिरामीबाट ३ प्रतिशत स्वास्थ्य समता शुल्क उठाउने व्यवस्था गरेको छ । यो शुल्क अस्पतालले अन्ततः उपचार गराउन आउने बिरामीबाटै उठाउने स्पष्ट छ । एकातिर स्वास्थ्य सेवालाई आधारभूत अधिकार भन्ने अर्कोतिर उपचार खोज्न आउने नागरिकमाथि थप शुल्क लगाउने यो नीतिगत विरोधाभास होइन र ? सरकारले स्वास्थ्यलाई अधिकारको रूपमा हेरिरहेको छ कि राजस्व संकलनको स्रोतको रूपमा ?

यो सरकारलाई सोध्नुपर्ने प्रश्न हो । संविधानले स्वास्थ्यलाई मौलिक हक भनिरहेको छ । राज्यले नागरिकलाई सहज, सुलभ र पहुँचयोग्य स्वास्थ्य सेवा दिनुपर्ने दायित्व लिएको छ । तर अहिले सरकारले उपचार खोज्न आउने बिरामीमाथि थप ३ प्रतिशत आर्थिक भार थप्ने निर्णय गरेको छ । यसलाई अस्पतालमाथिको कर भन्न खोजिए पनि वास्तविकता के हो भने यो रकम बिरामीले नै तिर्ने हो । सरकारले निजी अस्पतालबाट शुल्क उठाउने होइन, उपचार गराउन आएका नागरिकको खल्तीबाट रकम निकाल्ने व्यवस्था गरेको हो । यदि सरकारको उद्देश्य स्वास्थ्य समता हो भने पहिले सरकारी अस्पताललाई गुणस्तरीय, भरपर्दो र पहुँचयोग्य बनाउनुपथ्र्यो । नागरिकलाई विकल्प दिने वातावरण बनाउनुपथ्र्यो । तर अहिले सेवा सुधार नगरी उपचारमाथि थप शुल्क लगाइएको छ । स्वास्थ्य कुनै विलासिताको वस्तु होइन । मानिस बिरामी हुँदा करको हिसाब गरेर अस्पताल जाँदैन । त्यसैले स्वास्थ्य सेवालाई राजस्वको स्रोत बनाउने नीति सामाजिक न्याय र संवैधानिक भावनासँग मेल खाँदैन । अन्ततः यसको भार अस्पतालले नभई उपचारका लागि असपतालको ढोका ढक्ढक्याउने आम नागरिकले व्यहोर्नुपर्नेछ ।

सरकारले स्वास्थ्य समता शुल्कबाट सरकारी स्वास्थ्य प्रणाली बलियो बनाउने तर्क गरिरहेको छ । तर सरकारी अस्पतालमा अहिले पनि जनशक्ति अभाव, उपकरण थन्किने समस्या, लामो प्रतीक्षा, सीमित सेवा र स्वास्थ्य बीमाको अर्बौ बक्यौता जस्ता समस्या समाधान हुन सकेका छैनन् । यस्तो अवस्थामा नयाँ शुल्क उठाएर मात्रै स्वास्थ्य प्रणाली बलियो हुन्छ भन्ने आधार के हो ? नागरिकले किन विश्वास गर्ने कि यो शुल्क वास्तवमै स्वास्थ्य सुधारमा खर्च हुन्छ ?

यहीँबाट मूल बहस सुरु हुन्छ । हामीले सोधेको प्रश्न करको विरोध मात्र होइन, जवाफदेहिताको प्रश्न हो । आज स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम स्वयं वित्तीय संकटमा छ । अस्पतालहरूले अर्बौ रुपैयाँ भुक्तानी पाउन बाँकी छ । सरकारी अस्पतालहरूमा पर्याप्त जनशक्ति छैन, कतिपय उपकरण प्रयोगविहीन छन्, सेवा क्षमता सीमित छ । यस्तो अवस्थामा नयाँ शुल्क उठाएर मात्रै समस्या समाधान हुन्छ भन्ने विश्वास नागरिकलाई कसरी दिलाउने ? यदि सरकारले निजी अस्पतालमा उपचार गराउने बिरामीबाट ३ प्रतिशत थप शुल्क उठाउँछ भने नागरिकले पनि सोध्ने अधिकार राख्छन् यो पैसा कहाँ खर्च हुन्छ ? कसरी खर्च हुन्छ ? यसको प्रतिफल कहिले देखिन्छ ? हामी स्वास्थ्य क्षेत्रमा सुधारको विरोधी होइनौँ । तर सुधारको नाममा नागरिकमाथि थप आर्थिक भार थोपर्ने र त्यसको स्पष्ट कार्ययोजना नदेखाउने प्रवृत्ति स्वीकार्य हुन सक्दैन । सरकारले स्वास्थ्य समता शुल्क लगाउनुभन्दा पहिले स्वास्थ्य समताको आधार प्रस्तुत गर्नुपर्छ । जब सरकारी अस्पतालमा गुणस्तरीय सेवा, पर्याप्त जनशक्ति, आधुनिक उपकरण र सहज पहुँच सुनिश्चित हुन्छ, नागरिक आफैँ सरकारी अस्पताल रोज्छन् । कर बढाएर होइन, सेवा सुधार गरेर मात्रै स्वास्थ्य क्षेत्रमा वास्तविक समता ल्याउन सकिन्छ ।

एकातिर स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम २१ अर्बभन्दा बढी बक्यौतासहित संकटमा छ, अर्कोतिर निजी अस्पताललाई १० प्रतिशत निःशुल्क शय्या दिनुपर्ने नयाँ व्यवस्था आएको छ, त्यसमाथि स्वास्थ्य समता शुल्कमार्फत थप आर्थिक भारको बहस छ । सरकार निजी क्षेत्रलाई सामाजिक दायित्व बढाउन दबाब दिइरहेको छ भने निजी क्षेत्रले आर्थिक रूपमा असम्भव दायित्व थोपारिएको बताइरहेको छ । यस्तो अवस्थामा सरकार र निजी क्षेत्रबीचको अविश्वास, टकराव र आरोप–प्रत्यारोप अन्त्य गर्दै स्वास्थ्य प्रणालीलाई दीर्घकालीन रूपमा दिगो बनाउने साझा समाधान के हुन सक्छ ?

आज सरकारले बीमाको अर्बौं बक्यौता तिर्न सकेको छैन, निजी अस्पताललाई थप निःशुल्क सेवा दिन भनिरहेको छ र अर्कोतर्फ स्वास्थ्य समता शुल्कका नाममा उपचार गराउन आउने नागरिकबाट थप रकम उठाउन खोजिरहेको छ। यसले समस्या समाधानभन्दा पनि जिम्मेवारी एक ठाउँबाट अर्को ठाउँमा सार्ने प्रयास देखिन्छ। स्वास्थ्यलाई मौलिक हक भन्ने हो भने राज्यले आफ्नो दायित्व स्पष्ट रूपमा वहन गर्नुपर्छ। निजी क्षेत्रलाई साझेदार बनाएर बीमालाई लक्षित र दिगो बनाउनुपर्छ, निःशुल्क शय्याको लागत साझेदारीको आधारमा व्यवस्थापन गर्नुपर्छ र स्वास्थ्य समता शुल्कबाट उठ्ने रकम स्वास्थ्य पूर्वाधार तथा विपन्न नागरिककै उपचारमा खर्च भएको सुनिश्चित गर्नुपर्छ।

समस्या सरकार र निजी क्षेत्रबीचको नभई नीति र यथार्थता बीचको दूरीको हो । स्वास्थ्यलाई मौलिक हक भन्ने हो भने राज्यले त्यसको लागत कसले व्यहोर्ने भन्ने स्पष्ट नीति बनाउन आवश्यक छ । सरकारले नीति बनाउने, नियमन गर्ने र लक्षित वर्गको उपचार सुनिश्चित गर्ने भूमिका निर्वाह गर्नुपर्छ भने निजी क्षेत्रलाई शत्रु नभई साझेदारका रूपमा लिनुपर्छ । स्वास्थ्य बीमालाई लक्षित र दिगो बनाउनुपर्छ, निःशुल्क शय्याको लागत साझेदारीको मोडलमा व्यवस्थापन गर्नुपर्छ र स्वास्थ्य समता शुल्कबाट उठ्ने प्रत्येक रुपैयाँ पारदर्शी रूपमा स्वास्थ्य पूर्वाधारमै खर्च हुनुपर्छ । सबैभन्दा महत्वपूर्ण कुरा स्वास्थ्य मन्त्रालय, बीमा बोर्ड, निजी क्षेत्र र नागरिक समाज सहभागी हुने स्थायी राष्ट्रिय स्वास्थ्य संवाद संयन्त्र गठन हुनुपर्छ । संवादबाट समाधान खोज्ने हो, आदेश र प्रतिरोधबाट होइन । अन्ततः सरकार र निजी क्षेत्र हार्दा संस्था मात्रै हार्ने नभई उपचार खोज्ने नागरिक हार्छन् ।